“枣惠保”是经枣庄市医疗保障局、国家金融监督管理总局枣庄监管分局共同监督指导，是一款紧密衔接基本医疗保险，专为枣庄市基本医保参保人定制的医疗保险产品。
(一) 投保范围：全体参加枣庄市基本医疗保险（注释一）的在保人员。
(二) 投保年龄：不受限制。
(三) 等待期：无等待期。
(四) 犹豫期：无犹豫期
(五) 保险期间：一年。
(六) 缴费方式：趸交。
(七) 年度保费：
1.0-18周岁无既往症人群49元/人；
2.19-50周岁无既往症人群69元/人；
3.51周岁以上无既往症人群99元/人；
4.有既往症人群（不包括第五条人员），139元/人；有既往症人群（不包括第五条人员），139元/人；【备注：历史数据标记门诊慢性病以及自2020年11月1日0时至2023年10月31日24时，此时间段内(住院日期)享受过大病(居民大病、职工大额、职工大病)报销待遇的将界定为既往症人群。】
5.低保、特困人员、返贫致贫人员、低保边缘家庭成员、防返贫检测对象人员10元/人
6.年龄以保单生效日为准（2024年1月1日）。
(八) 缴费期间：投保发布日起至2024年1月15日24时止。
(九) 保险期间：保险期间自2024年1月1日0时起至2024年12月31日24时止。
(十) 退保：2023年12月31日24时保单生效前可全额退保，2024年1月1日0时保单生效后按条款约定退还未满期保费。
(十一) 缴费渠道及方式：
1.投保人可以通过“枣庄市医疗保障局”官方网站进行投保；
2.微信搜索“枣庄医疗保障服务号”、“枣庄医疗保障订阅号”、“枣惠保”公众号进行投保；
3.腾讯微保小程序、支付宝APP搜索“枣惠保”进行投保；
4.投保人可以通过有销售“枣惠保”资格的保险公司销售人员（提供的链接）进行投保。
5.用人单位可统一为员工投保；
投保人根据投保指引，使用医保个人账户、微信、支付宝、云闪付为本人或符合投保条件的其他人投保缴费；使用职工医保个人账户的，可以为本人及近亲属（配偶、子女、本人父母、配偶父母）办理投保缴费。
(一)责任一：住院医保统筹范围内费用保障
(二)责任二：住院医保统筹范围外费用保障
保险期间（入院日期2024年1月1日起）内被保险人住院治疗发生的医保目录外的费用（不在限制清单内的诊疗项目及费用），扣除年度累计1.5万元起付线后，起付线以上的部分健康体按1.5万-5万元（含）赔付30%，5万元以上-10万元（含）赔付50%，10万元以上赔付80%比例赔付；既往病史按1.5万-5万元（含）赔付20%，5万元以上-10万元（含）赔付40%，10万元以上赔付60%比例赔付，年度累计最高给付限额30万元。
(三)责任三：门诊特定高额药品(特药)费用保障
保险期间内，被保险人经专科医师诊断需使用《“枣惠保”门诊特定高额药品目录》(附件1），符合疾病适应症和用法用量的特定高额药品费用（含我省创新药），经医保赔付后个人负担部分，扣除年度累计1.5万元起付线后，按照60%比例给付，既往病史按照50%比例给付，年度累计最高给付限额80万元。
(四) 责任四：罕见病药品保障
保险期间内，被保险人因疾病由专科医生诊断并开具处方，购买《“枣惠保”罕见病药品目录》（附件2）中符合疾病适应症和用法用量的特定罕见病药品、特殊疗效食品费用，经医保赔付后个人负担部分，扣除年度累计1万元（特殊疗效食品费用无起付线）起付线后，按照70%比例给付，年度累计最高给付限额30万元。
赔付比例说明：（1）经医保报销后的个人负担费用，起付线以上的部分按70%赔付；（2）理赔范围按药品说明书规定；（3）不区分既往症。
(一)补偿原则
保险公司在本合同保险责任范围内给付各项责任保险金，若被保险人已从任何其他途径获得对应费用补偿，保险公司按照上述保险责任标准计算的给付金额和被保险人获得补偿后的医疗或药品费用余额中的较小者给付保险金。
(二)给付要求
被保险人在保险责任生效日（2024年1月1日）以后入院产生的医疗费用纳入保险责任给付范围；
被保险人在保险责任期间入院，但在保险责任终止日期（2024年12月31日）治疗仍未结束且次年未及时续保的，可享受合同期满30日内的住院治疗，保险人承担给付保险金的责任。
(三)关于使用医疗保险的约定
1.被保险人享受枣庄市基本医疗保险待遇，但未经过枣庄市基本医疗保险、大病保险、扶贫特惠保等报销的，本产品不承担相应的保险责任。
2.被保险人首次参加枣庄市基本医疗保险，或在本产品保障期间内中断枣庄市基本医疗保险参保缴费或欠缴费，本产品仅承担在枣庄市基本医疗保险待遇生效期间发生的保险责任，对基本医保待遇未生效或失效期间发生的费用不予报销。
3.若因政策调整，“枣惠保”门诊特定高额药品目录、“枣惠保”罕见病药品目录清单中的药品被纳入基本医疗保险支付范围的，本产品责任三、责任四对经基本医疗保险报销后的费用继续承担给付责任。
4.保险期间内，被保险人由于工作等原因，基本医疗保险关系转至其它城市的，被保险人在保险期间内发生的在本产品约定范围内的合理医疗费用，经当地社会医疗保险报销后，可向本产品申请理赔。
下列情形，造成被保险人医疗费用支出的，本产品不承担给付保险金的责任。
（一）应当从工伤保险、生育保险中支付的。
（二）应当由第三人负担的。
（三）应当由公共卫生负担的。
（四）在境外就医的。
（五）被保险人不按本市基本医疗保险、大病保险有关规定就医发生的医疗费用。
（六）非保单年度内发生出院并结算的医疗费用，保险人不承担给付保险金的责任。
（七）除另有约定外，当地基本医疗保险规定不予支付的事项。
（八）法律、法规、政策、文件规定不予支付的事项，保险人不承担给付保险金的责任。
（九）被保险人挂床住院或住院病人应当出院而拒不出院，从医院确定其离院之日起发生的一切医疗费用，保险人不承担给付保险金的责任（“挂床住院”指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非24小时在床、在院，包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、诊疗费、床位费的情况。）。
（十）保险合同中载明的起付线，保险人不承担给付保险金的责任。
（十一）被保险人的疾病诊断及药品处方的开具与本产品《“枣惠保”门诊特定高额药品目录》及《“枣惠保”罕见病药品目录》的适应症支付范围不符。
（十二）每次药品处方超过一个月剂量部分的药品费用。
（十三）药品处方与国家药品监督管理局批准的该药品说明书所列明的支付范围约定用法用量，不符或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用药品的适应症。
（十四）根据被保险人的疾病状况，经审核确定对药品已经耐药（注释五）而产生的费用。
（十五）被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人个人原因未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用；被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品而发生的药品费用。
保险期间内，若被保险人申请终止保障，保险合同对该被保险人所承担的保险责任自被保险人申请之日起终止。对于未发生保险金给付的，本产品承保公司向参保人退还该被保险人保险责任终止之日对应的未满期保费。但已发生任何保险金给付或已发生保险合同约定的保险事故但尚未给付保险金的，本产品承保公司不退还未满期净保费。对于保单未生效前，此期间若缴费人提出解除本合同，由承保的保险公司处理，并全额退还保险费至缴费人。使用医保历年个人账户购买本产品的，无论是否发生保险事故或是否给付保险金，本产品承保公司不退还未满期净保费。
未满期净保费=保险费×（1-费用比例）×（1－经过日数/365），经过天数不足一天的按一天计算。费用比例=0。
(一)枣庄市基本医疗保险
指枣庄市城镇职工和枣庄市城乡居民基本医疗保险。
(二)定点医疗机构
被保险人本地就医时，定点医疗机构指枣庄市医疗保障局确定的基本医疗保险定点医疗机构；被保险人异地就医时，定点医疗机构指符合枣庄市异地就医政策的异地定点医疗机构。
(三)慈善援助
指由慈善机构设定的针对特定药品的慈善项目或捐助计划等。
(四)专科医生
指满足以下条件的医生：
1.具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；
2.具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；
3.具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》；
4.确诊或开具处方时，属于与处方适应症治疗相关的临床科室。
(五)耐药
是指经相应药品治疗后，出现下列情形之一的，即定义为耐药。（1）实体肿瘤病灶按照RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准）出现疾病进展。（2）非实体肿瘤（包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等恶性肿瘤）在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构（包括：中国临床肿瘤学会（CSCO）、中华医学会血液学分会、中国抗癌协会血液肿瘤 专业委员会、国家卫健委、美国国家综合癌症网络（NCCN）等）的指南规范，对患者的骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论。
鲁公网安备 37048102001001号
